اصول گزارش نویسی در پرستاری

فهرست مطالب:

  • ۱ تعریف گزارش نویسی
  • ۲ اهداف گزارش نویسی
  • ۳ خصوصیات یک گزارش علمی و صحیح
  • ۴ قوانین ثبت گزارش
  • ۵ گزارشات شفاهی
  • ۶ گرارش نویسی گام به گام
  • ۷ نکات کلیدی

گزارش نویسی
تعریف:
تعویض و تبادل اطلاعات درمورد بیمار به صورت نوشتاری و یا گفتاری بین گروه مراقبت کننـده بهداشـتی درمـانی را
گزارش گویند.
برقراری ارتباط حرفه ای موثر بین اعضاء گروه بهداشتی – درمانی به وسیله گزارشدهی به یکدیگر صورت می گیـرد.
ثبت و گزارش اطلاعات مناسب ، دقیق و صحیح اعضاء گروه بهداشتی درمانی ازجمله پرستاران میتواند برنامه مراقبتی
سازمان یافته و جامعی را برای مراقبت ازمددجو برنامه ریزی واجـرا نمایـد کـه نتیجـه آن ارتقـاء کمـی و کیفـی برنامـه
مراقبتی خواهد بود

گزارش بیماران از طریق ثبت در پرونده (Record ،( گزارش شفاهی ( Report (یا مشـاوره ( Consultation(
صورت می گیرد. در انتهای هر نوبت کاری در بیمارستان، پرستاران به پرستاران شیفت بعدی، گزارش شفاهی و کتبی
خود را ارائه مینمایند. از مهمترین مسئولیت های پرسـتار نوشـتن گـزارش بیمـاران و دادن گـزارش شـفاهی بـه دیگـر
همکاران حرفهای (پزشک، پرستار، مسئول آزمایشگاه و…) درمیباشد که افزایش کیفیت مراقبـت از بیمـاران اهمیـت
بسزایی دارد.

اهداف گزارش نویسی

اهداف ثبت گزارش بیماران شامل موارد دزیر می باش :
.۱ برقراری ارتباط
اولین هدف ثبت گزارش بیمـاران، در جریـان قـرار دادن دیگـر افـراد گـروه بهداشـتی – درمـانی از وضـعیت بیمـار و
اقدامات درمانی است.

.۲ برنامه ریزی مراقبتی
براساس داده های روزانه و تغییر وضعیت بیمار و پیشرفت وی برنامه مراقبتی طراحی می شود.

۳ . برآورد کیفیت

براساس گزارش ثبت شده در پرونده بیمار، به کیفیت مراقبت از وی پی برده می شـود. در صـورت وجـود مشـکلات،
برای بهبود کیفیت مراقبت از بیمار، آموزش های ضمن خدمت برگزارمی گردد. همچنین برای انتخاب اسـتانداردهای
مراقبتی، از پرونده بیماران نیز استفاده میشود.

۴ . پاسخ گویی به مسائل قانونی و مالی
گزارشات ثبت شده در پرونده بیمار، به عنوان مدرک قانونی است. در صورتی که بیمار یا خـانواده وی شـکایتی
در مورد کیفیت مراقبت داشته باشند، بهترین منبع و مدرک، پرونده بیمـار مـی باشـد . بنـابراین ثبـت گـزارش بایسـتی
دقیق، صحیح و به موقع صورت گیرد. بیماران هزینه درمانی خود را براساس گزارشات ثبت شـده در پرونـده کـه چـه
نوع مراقبت هایی را دریافت نموده اند، حساب و پرداخت می نمایند

۵ . آموزشی
گزارشات موجود در پرونده بیمار، برای آموزش دانشجویان گروه پزشکی استفاده می گردد.

 

۶ . تحقیقی
پژوهشگرانی که درزمینه حل مشکلات بهداشتی – درمانی فعالیت دارند، بـه بررسـی و مطـا لعـه پرونـده بیمـاران مـی
پردازند و اطلاعات لازم را کسب می نمایند و راهکارهای مناسب را ارائه می دهند.

۷ . تاریخی
اطلاعات و یافته های بهداشتی – درمانی بیمار، ممکن است در سال های بعد مورد نیاز باشد. به همین دلیـل اطلاعـات
درج شده در پرونده بیمار، ارزش تاریخی دارد.

۸ . اعتباربخشی
سازمان بهداشتی با استفاده از گزارش های ثبت شده، مراقبت های استاندارد را به دست آورده و تعریف می نماید

خصوصیات یک گزارش علمی و صحیح
رعایت ۶ نکته زیر در ثبت گزارش صحیح جهت پیشگیری از اشتباهات احتمالی ، طراحی و اجرای مناسب مراقبتهـای
پرستاری الزامی است.
Actuality حقیقت .
Accuracy دقت .
Completeness and Concise مختصر و کامل .
Current پویا .
Organize سازماندهی .
Confidential محرمانه .

حقیقت در گزارش نویسی:
– گزارش صحیح بایستی حقایق را بیان نماید اطلاعات واقعی منجربه تفسیر و درک اشتباه نمی گردد.
-گزارش باید شامل اطلاعات عینی و توص ،یفی درباره پدیده هایی باشد که پرستار می بیند ،می شوند می بوید
و احساس می کند.
– از کاربرد کلماتی که ایجاد شک تردید و یا ابهام در فرد خواننده گزارش می نماید جدا خودداری نمایید.
– به ،هیچ عنوان از کلماتی چون به نظر می رسد ظاهراً و ممکن است استفاده نکنید.

مثال:
گزارش صحیح: ،بیمار اظهار می دارد دچار اختلال در خواب است ،قادر به انجام کارهای خود نیست حوصله صحبت
،با دیگران را ندارد اشتهای خوبی به غذا ندارد .

گزارش غلط: بیمار افسرده به نظر می رسد.

دقت در گزارش نویسی :
– موارد ثبت شده درمورد بیمار بایستی دقیق باشد تا اعضاء تیم درمان بتوانند به آن اعتماد کنند.
مثال :
گزارش صحیح: بیمار cc 360 مایعات (آب) مصرف نموده است.
گزارش غلط: بیمار به میزان کافی مایعات دریافت کرده است.
گزارش صحیح : زخم ایجاد شده در ربع تحتانی سمت راست شکم cm 5 طول دارد.
گزارش غلط: زخم ناحیه شکم بزرگ و شکافدارمی باشد.

– در تهیه گزارش از کاربرد علائم اختصاری (Abbreviation (غیراستاندارد جدا خودداری نمایید.
– علائم اختصاری استاندارد را نیز دقیق هجی نمایید و سپس در گزارش نویسی استفاده کنید.
– در ثبت گزارشات پرستاری به هیچ عنوان نبایستی اقدامات مراقبتی و درمانی که توسط یک پرستار انجام مـی
شود توسط پرستار دیگری ثبت یا چارت گردد.
– در گزارشات پرستاری در ارتباط با اقدامات درمانی و مراقبتی بایستی به وضوح ذکر گردد چـه کاری توسـط
چه کسی و چه زمانی انجام شده است.
– چنانچه گزارش پرستار دقیق و با اطمینان نباشد قانوندانان نیز در حیطه کاری خـود و قضـاوت دچـار شـک و
ابهام می گردند و در نتیجه رای صادره قابل اعتماد نیست.
– عامل دیگر جهت اطمینان از صحت و دقت گزارشات داشتن امضاء گزارش دهنده می باشد. امضـاء شـخص
بایستی دارای این مشخصات باشد: ،نام و نام خانوادگی سمت، رتبه، تاریخ و ساعت

کامل بودن گزارش :
– اطلاعاتی که در گزارشات پرستاری ثبت می گردد بایستی کامل و در ضـمن مختصـر نیـز باشـد. نوشـته هـای
مختصر درک آسانی دارد و نوشته های طولانی خواندنش مشکل است و وقت را تلف می نماید.
– در تهیه گزارش پرستاری بایستی از کاربرد کلمات غیرضروری اجتناب نمود.

پویا بودن گزارش :
گزارش نویسی باید بصورت پویا و بدون تاخیر انجام شود. تاخیر در گـزارش کتبـی و شـفاهی مـی توانـد سـبب بـروز
اشتباهاتی جدی گردد و در نتیجه نیازهای مراقبتی بیمار با تاخیر برطرف گردد. به عنوان مثال نارسایی و تاخیر در ثبـت
گزارش و یا گزارش شفاهی در ارتباط با افت فشار خون می توانـد موجـب تـاخیر در اسـتفاده از داروهـای مـورد نیـاز
حیاتی گردد.
تصمیم گیری در ارتباط با مراقبت از بیمار باید براساس اطلاعات گزارش شده جاری صورت گیرد.
فعالیتها و وقایعی که بایستی بطور جاری و بدون وقفه ثبت گردد شامل :
.۱ علائم حیاتی
.۲ تجویز دارو و اقدامات درمانی
.۳ آماده کردن بیمار برای تستهای تشخیصی
.۴ تغییر در وضعیت سلامت
.۵، پذیرش ،انتقال ترخیص یا مرگ بیمار
.۶ اداره تغییرات ناگهانی در وضعیت بیمار

سازماندهی گزارش :
اطلاعات ثبت شده بایستی دارای نظم بوده و سازماندهی شوند و بهتر است از فرمهای مخصوص استفاده گردد.

محرمانه بودن گزارش :
کلیه گزارشات باید محرمانه ودور از دسترس همراهان و وابستگان بیمار باشد . بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق
پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد.

قوانین ثبت گزارش
§ مندرجات ( Content(
اطلاعات باید کامل، صحیح، مناسب، دقیق و حقیقی باشد.
یافته های بیمار ثبت شود و از تفسیر آن خودداری گردد .
از به کار بردن کلماتی که ممکن است برای خواننده معانی مختلفی ایجاد کند ( مانند خوب، متوسـط، کـافی، طبیعـی
و … ) خودداری شود .
از به کاربردن کلمات کلی مانند « امروز به نظرم بهتر است » خودداری شود . برای ثبت گزارش می توان از معیار یـک
تا ده استفاده نمود . دمثلاً امروز کمردر بیمار ۲ تا ۳ بوده در صورتی که دیروز ۷ تا ۹ گزارش شده است .
ثبت مشکلات بیمار و مداخلات پرستاری و عکس العمل بیمار از نظر نظم و توالی رخداد آن بایستی انجام شود .
کلیه مشاوره های طبی بایستی ثبت گردد تا پرستاران دیگر نیز از آن آگاهی یابند .
ثبت گزارش در پرونده بیمار براساس استانداردهای حرفهای و خط مشی مرکز درمانی مربوطه باید صورت گیرد.
از به کاربردن کلمات کلیشه ای و یا مبهم در هنگام نوشتن گزارش بیمار باید خودداری نمود.
در صورتی که پرستار نسبت به دستورات و معالجات نامناسب پزشک، تذکر و یا سوالی را مطرح می نماید، باید زمان
و تاریخ واکنش و توجه پزشک را دقیقاً ثبت نماید. اگر از طریق تلفن مشـکل مـورد نظـر مطـرح مـی گـردد، پرسـتار
دومی که به هنگام مکالمه حضور داشته، نیز گزارش را باید امضاء نماید. همچنین اگر بـا مـدیره پرسـتاری نیـز تمـاس
گرفته شده باید ثبت گردد. ثبت این نوع گزارش در موارد قانونی موجب حمایت از پرستار و سایر مراقبـت کننـدگان
مرکز درمانی میگردد.

§ زمان بندی ( Timing(
همزمان با مشاهده و انجام مداخلات پرستاری، تاریخ و ساعت آن در پرونده درج گردد.
در صورتی که وضعیت بیمار وخیم باشد، ثبت گزارش به طور مکرر بر پایه خط مشی مرکز درمانی صورت می گیرد
ثبت دقیق زمانی مداخلات پرستاری اهمیت دارد. در هنگام مراقبت از بیماران بدحال، قبل از ترک بخش، موارد مهـم
مربوط به وضعیت بیمار باید ثبت گردد.

§ چارچوب برگه ( Format (
ثبت گزارش باید بر روی برگه های طراحی شده مناسب صورت گیرد .
برای چاپ و یا نوشتن می توانید از خودکار سیاه و یا آبی استفاده نمایید. نوشته باید خوانا باشد. در مواردی کـه بیمـار
نکته یا حساسیت خاصی دارد که باید مورد توجه قرار گیرد، از خودکار قرمز استفاده شود.
از لغات صحیح و استاندارد، اختصارات و علامت های مشترک استفاده شود.
برای ثبت رایانه ای از راهنمایی های مخصوص آن استفاده گردد.
تاریخ و ساعت هر ثبت گزارش باید نوشته شود.
مداخلات پرستاری با توجه به زمان انجام آن، بر روی خطوط پی در پی نوشته شـود و فضـای خـالی بـا یـک خـط پـر
شود.
§ امضاء مسئول و یا پاسخ گویی ( Accountability (
پس از یادداشت در پرونده بیمار، فرد ثبت کننده باید نام کوچک، فامیل و عنوان خود را نوشته و امضاء نماید.
در صورت عدم انجام مراقبت، موارد ثبت شده، نباید امضاء گردد.
از پاک کردن و لاک گرفتن هرگز نباید استفاده کرد
بر روی هر صفحه، نام و مشخصات بیمار ثبت شود.
قبل از ارسال پرونده بیمار به مدارک پزشکی، از کامل بودن آن اطمینان حاصل شود.

رازداری (Confidentiality(
بیماران از نظر قانونی و اخلاقی انتظار دارند، اطلاعات موجود در پرونده آن ها محرمانـه بمانـد. دانشـجویان پرسـتاری
باید از خط مشی مرکز درمانی و قوانین موجود در مورد دستیابی به پرونده بیماران آگاهی داشته باشند.
در مراکز آموزشی – درمانی، دانشجویان می توانند از پرونده بیماران در محدوده حرفـه ای خـود اسـتفاده نماینـد. از
نظر اخلاقی، تمام اطلاعات خوانده شده را باید محرمانه تلقی کنند. در گزارشات شفاهی و یا دست نویس خود، نباید
نام واقعی و دیگر مشخصات بیمار را ذکر کنند .
گزارشات شفاهی
گزارش شفاهی یک ارتباط سیستماتیک است که هدف آن انتقال اطلاعات ضروری برای مراقبت از بیماران می باشد
پرستاران روزانه چندین مرتبه از گزارش شفاهی استفاده می نمایند . در این نوع گزارش ، پرستار خلاصـهای از فعالیتهـا
و شرایط بیمار را ( در زمان ترک بخش برای استراحت و یا پایان شیفت ) به پرستار دیگر منتقل می نماید.
ارائه گزارش شفاهی به اشکال مختلف صورت می گیرد.

· گزارش مشکل بیمار
ارائه گزارش به واحد یا بخش های مورد نیاز بیمار صورت می گیرد. این گزارش ها تأکید بـر مشـکل بیمـار دارد. هـر
نوع مشکل بیمار به صورت ذیل باید ارائه شود :
 مشکل مراقبتی بیمار همراه با تشخیص پزشکی و پرستاری
 یافته هایی که مشکل را کاملاً شرح می دهد.
 مداخلات انجام شده در روز و میزان موفقیت آن برای حل مشکل

· گزارش تغییر وضعیت بیمار
بسیاری از گزارشات پرستار در طول نوبت کاری، مربوط به تغییر وضعیت بیمار می باشدکه بـه سرپرسـتار و یـا دیگـر
پرستاران گزارش می شود. یراهنمای اصلی گزارش تغییر وضعیت بیمار، برمبنا یافته های قابـل انـدازه گیـری اسـت و
نشان دهنده میزان تغییر وضعیت می باشد.
مواردی که می باید در این گزارش ارائه شود عبارت است از:
-۱ مشخصات فردی بیمار که تغییر وضعیت داشته است.
-۲ میزان تغییر وضعیت بیمار با توجه به یافته های قابل اندازه گیری اولیه ارائه شود.
-۳ علائم و نشانه های عوارض بالقوه بیان گردد .
-۴ هر گونه مداخله انجام شده همراه با نتایج آن بیان شود.

· گزارش به پرستار دیگر در این نوع گزارش، گزارش دهنده و گیرنده هر دو پرستار می باشند . در هنگام ثبت
گزارش از فرآیند پرستاری استفاده می شود.
· گزارش به پزشک
میهنگامی که پرستار به پزشک گزارش دهد باید از تشخیص های پزشکی استفاده نماید. قبل از گزارش به پزشـک،
پرستار یافته های عینی و ذهنی و تغییرات بیمار را بررسی می کند سپس وضعیت بیمار را شرح می دهد. یافتـه هـای بـه
دست آمده به گونه ای شرح داده شود که پزشک را در تعیین تشخیص پزشکی و معا دلجات مناسب کمک نمای .
چهارنوع گزارش شفاهی توسط پرستاران استفاده می شود :
change of shift reports شیفت تعویض گزارش
گزارش تلفنی reports Telephone
گزارش انتقالی reports Transfer
گزارش حوادث اتفاقی Incidentreports

گزارش تعویض شیفت :
یکی از مهمترین کاربردهای گزارش شفاهی گزارش تعویض شیفت است که ممکن است بصورت کنفـرانس و یـا در
صورت راند بالینی بخش در کنار تخت بیماران انجام شود. راند بالینی دارای مزایای متنوع و قابل توجهی می باشد. در
یک بررسی زمان راند بالینی در یک بخش از ۳۰ دقیقه تا ۴۵ دقیقه متغیر بوده است.
،گزارش تعویض شیفت ممکن است بصورت شفاهی نوار ضبط صوت و یا در طول راند بالینی بخـش در کنـار تخـت
بیماران داده شود.
راند بالینی به پرستاران اجازه میدهد تا در مورد سوالات مطرح شده در ذهن خویش بازخوردی فوری دریافت نمایند.
در طی مدت راند بالینی ممکن است نکات هشداردهنده ای از سوی بیماران یادآوری گردد.
با توجه به این امر که پرستاران مسئولیتهای زیاد و متنوعی دارند این مسئله بسیار مهم است که گزارش تعویض شـیفت
با سرعت و با کفایت انجام شود.
در هنگام راند بالینی علاوه بر گرفتن اطلاعاتی که ما را در طراحی مراقبت پرسـتاری یـاری مـی دهـد فرصـت مناسـبی
جهت ارزیابی مراقبت پرستاری دریافت شده را نیز به ما می دهد و همچنـین بـه بیمـار ایـن امکـان را مـی دهـد کـه در
ارتباط با مراقبتهای دریافت شده بحث نماید.

گزارشات تلفنی:
گزارشات تلفنی راه سریع و مناسب در انتقال اطلاعات می باشد. اشخاصی که در گزارشـات تلفنـی نقـش دارنـد بایـد
مطمئن باشند:
 اطلاعات واضح است
 اطلاعات صحیح است
 اطلاعات دقیق است
 اطلاعات خلاصه است
۹
گزارش تلفنی وضعیت بیمارباید درپرونده وی ثبت گردد . موارد ثبت شده عبارتند از:
زمان و نام فرد ارائه دهنده وگیرنده پیام تلفنی ، اطلاعات ارائه ودریافت شده دربرگه گزارش مثلا : درساعت ۱۰۲۲ بـه
دکترم – ح تلفن نمودم و اطلاع دادم جواب آزمایش سطح پتاسیم آقای احمدی ۳/۰۲ می باشد . پرستار ت – س .
درموقع گزارش تلفنی به پزشک حتما پرونده بیماردردسترس پرسـتار باشـد تاهرگونـه سـئوال پزشـک ازجملـه علائـم
حیاتی قبلی بیمار، رژیم درمانی و غیره با توجه به آن پاسخ داده میشود.

راهنمای دستورتلفنی
برای پیشگیری ازخطا دردرک دستورات سریع و با عجله پزشک مجددا ازوی بخواهید که دستورات را روشن تر بیان
کند.
v نام بیمار ، شماره اتاق و تشخیص بیمار دقیقا مشخص شود.
v پس ازاتمام دستورات پزشک ، دستورات وی مجددا بازگو شود.
v طریقه ثبت دستورات تلفنی شامل تاریخ و زمان دستورداده شده ، نام بیمار، پرستار ، پزشک و دستورداده شـده
می باشد که باید بطورکامل نوشته شود.
v ازمقررات بیمارستان پیروی کنید . دستورات شفاهی بایستی توسط دو پرستار کنترل و امضا شود.
v براساس مقررات بیمارستان پزشک مسئول دستورتلفنی دستورات نوشته شده را بایستی امضا کند (حداکثرتا ۲۴
ساعت پس ازدستورات تلفنی ).

گزارش انتقالی:

هنگام انتقال بیمار ازیک بخـش بـه بخـش و یـا مرکـز درمـانی دیگـرلازم اسـت پرسـتار خلاصـه ای ازوضـعیت وی و
مراقبتهای انجام شده را دربرگه انتقال بنویسد . مثلا موقع انتقال بیمار ازبخشهای ویژه و یا ریکاوری به بخشهای دیگر.
گزارش انتقال به صورت تلفنی و یا حضوری داده میشود . پرستاربه ترتیب مـوارد زیـررا بایـد درهنگـام ارائـه گـزارش
انتقال مورد توجه قراردهد :
۱ -نام ، سن ، نام پزشک معالج و تشخیصهای پزشکی بیمار ، زمان وتاریخ انتقال
۲ -وضعیت سلامتی فرد درحال حاضر
۳ -برنامه مراقبتی درحال حاضر
۴ -هرنوع بررسی ومداخله ویژه مورد نیازبیماردرکوتاه مدت تا استقرارکامل دربخش جدید
۵ -وسایل خاص مورد نیاز بیمار ( مثل لوله ها ووسایل طبی)
۶ -توجهات خاص ( مثلاً احیاء قلبی ریوی ویا وضعیت ایزولاسیون )
۷ -نوشتن نام پرستارتحویل گیرنده

گزارش حوادث:
هدف ازگزارش حوادث ، شناسائی خطـرات وپیشـگیری ازآن درآینـده مـی باشـد وبـرای ارتقـاء کیفـی کارپرسـتاران
استفاده می شود. پرستاران موظفند با سیاستها و قوانین مرکزدرمانی در رابطه با گزارش حوادث آشـنا بـودهو در مواقـع
لزوم ازآن بهره گیرند.
درنوشتن گزارش حوادث موارد زیر باید رعایت شود :
v نوشتن نام پرستاری که حادثه را دیده و با آن روبرو شده است.
v به طورمختصرودقیق وکاملا عینی حادثه شرح داده شود.
v هرگونه اقداماتی که توسط پرستار، پزشک ویا سایرهمکاران برای حادثه دیده صورت گرفته گزارش داده شود.
v برای حادثه تفسیروتعبیرنوشته نشود.
v حادثه باید هرچه سریعتربه مسئول مربوطه گزارش شود.
v گزارش حادثه باید با شماره مخصوص نوشته وحفظ گردد.
v گزارش نباید کپی شود.

گزارش نویسی گام به گام
گزارش بدو ورود :
ذکر زمان در موقع گزارش نویسی ارزش فوق العادهای دارد پس قید ساعت و تاریخ بستری مهم است.
 شر ح حال : شامل ،سن ،جنس وضعیت تأ ،هل مشکلات بالقوه و موجود و این که مشکل فعلـی از چـه زمـانی
،شروع شده چه شدتی داشته و چه سیستمهایی از بدن را دربردارد.
 سابقه بستری، عمل جراحی، سابقه خانوادگی
 نام پزشک، محل ارجاع، ثبت ،ساعت اطلاع به پزشک ثبت ساعت ویزیت پزشک
 ثبت دقیق علائم حیاتی، علائم ذهنی و عینی و حسی بیمار باید بگونه ای مطلوب گزارش گردد.
 ثبت اقدامات انجام شده شامل آزمایشـات، داروهـا ( ،شـامل نـام دارو ،دوز دارو راه مصـرف و نـام پرسـتار )
گرافی ،ها مشاورهها و EKG ،ویزیت پزشک و در مجموع ثبت موارد قابل پیگیری لازم است.

گزارش قبل از عمل :
 ثبت ساعت تحویل بیمار به اطاق عمل و نحوه انتقال ( برانکارد، صندلی چرخدار و غیره )
 ثبت علائم حیاتی نهایی قبل از تحویل به اطاق عمل
 ثبت وضعیت عمومی بیمار با قید GCS – TPR –BP
 ثبت وسایل و تجهیزات متصل به بیمار ( ،سندها لوله تراشه و غیره )
 ثبت دستورات دارویی (پریمید ) قبل از عمل
 آمادگی انجام شده ( ،انما شیو و غیره)
 در مورد سزارین ذکر سن حاملگی و علت سزارین و وضعیت جنین ثبت میشود.
 کنترل صدای قلب و حرکات جنین وغیره الزامی است.
 ثبت نام و نا م خانوادگی پرستار و امضا ءگزارشات فوق با قید ساعت و تاریخ

گزارش ریکاوری :
 ثبت ساعت ورود به اطاق ریکاوری
 ثبت نوع عمل انجام شده
، ثبت نوع بیهوشی سطح هوشیاری وتاریخ شروع و پایان عمل
 وضعیت عمومی بیمار ( ،استفراغ خونریزی و … ) با قید ساعت ، نا م وامضاء پرستار
 ثبت علائم حیاتی زمان تحویل و ثبت اتصالات مربوطه مثل ( NGT،FC، ، لوله تراشه چست تیوب
، وزنه همو کوا )…
 ثبت تحویل نمو نه های بیوپسی به پرسنل یا همراه بیما ر همراه با در خواست
 ثبت هر گونه مشکلات نامطلوب و نا خواسته که در اطاق عمل اتفاق افتاده است ومی توانـد بـرروی مراقبـت
بعداز عمل موثر باشد .
 ثبت هر مدا خله یا ارزیابی که در زمان کوتاهی پس از انتقال با ید تو سط پرستار بعدی فورا صورت گیرد .
 در سزارین ثب ،ت جنس نوزاد و آپگار آنومالی ظاهری ویا به ظاهر سا لم ثبت شود.

گزارش بعد از عمل :
 ساعت تحویل ویا ورود به بخش
 ثبت نوع عمل انجام شده
 ثبت وضعیت عمومی با قید S/V و سطح هوشیاری ، درد و غیره
 ثبت وضعیت بدرن ها و تیو ها و سایر اتصالات بیمار از نظر کارکرد صحیح و ترشحات وپانسمان
 ثبت علائم حیاتی و برون ده ادراری در ساعت اولیه
 ثبت اقدامات انجام شده و قابل پیگیری
 چارت OR در با لا ی علائم حیاتی با رنگ قرمز به بلندی حدود ۲ سانتی متر
 ثبت روزهای بعد از عمل بعد از تاریخ روز عمل در محل های مربوطه
 در سزارین ذکر ساعت ،تماس مادر ونوزاد و ساعت شروع تغذیه با شیر ماد ر استفراغ و وضـعیت دفـع ادرار
ومدفوع نوزاد و مراقبت از بند ناف و سای هر اقدامات انجام شده برای نوزاد مانند ویزیت پزشک و غیر
 در بخش زنان و زایمان گزارش نوزاد هم به دنبال گزارش مادر نوشته می شود حتی اگر نوزاد سالم باشد.

گزارش ترخیص :
 کنترل این که ترخیص بیمارتوسط پزشک امضاء شده باشد.
 وضعیت عمومی بیمار حین ترخیص با قیدعلائم حیاتی ، ساعت ترخیص و خروج از بخش با ذکر همراه
 آموزش ها ی مربوطه داده شده ( ،شفاهی پمفلت و غیره )
 آموزش های ضمن ترخیص شامل : رژ ،یم غذایی فعالیت ، ،دارو مراقبت از زخم و علائم هشدار دهنده کـه
باید به پزشک مراجعه کنند.
 روشن نمودن هر گونه سوال بیمار در مورد مراجعات بعدی
 دادن کارت ترخیص
 در مورد بیمارانی که با رضایت شخصی مرخص میشوند گرفتن اثر انگشت الزامی است.
 در مورد بیمارانی که به دلیل مشکلا ،ت مالی ترخیص نمی شـوند اقـدامات دارویـی وپرسـتاری طبـق دسـتور
پزشک باید ادامه یابد و ثبت گردد.
 ترخیص مادر و نوزاد در یک زمان انجام گیرد حتی اگـر یکـی از آن دو نیـاز بـه اقامـت در بیمارسـتان داشـته
باشد.
 چنانچه نوزاد از نظر پزشکی مرخص است تا زمانی که مادر مرخص نشده اسـت گـزارش نـوزاد در پرونـده
بیمار باید ادامه داشته باشد.
 در مورد کودکان و افراد دارای مشکلات فکری – شناختی مطمئن شـوید کـه بـه بسـتگان نزدیـک ، بیمـار را
تحویل داده اید و در صورتیکه تحویل گیرنده بستگان درجه یک نباشند ثبت آدرس تحویل گیرنده و مشخصات وی
لازم است.

گزارش فوتی:
 وضعیت عمومی قبل از فوت ( ،علائم حیاتی علائم ذهنی – عینی با قید ساعت و تاریخ)
 ثبت ساعت بد حال شدن (در موارد نا گهانی)
، ثبت ساعت فوت نحوه صدورگواهی فوت (گواهی فوت یا توسط پزشک مربوطـه صـادرگردیده یـا توسـط
پزشک قانونی صادر میگردد).
 در مورد فوت نوزا آ،د جنس پگ ،ار زمان تولد یا مرده بدنیا آمده نسن جنی ( که از ۲۰ هفته به بالا نیاز به تاریخ
و گواهی فوت دارد).
 تراهنمایی مادر و خانواده جهت مشاوره ژن یک و علت های فوت.
 ذکر این نکته در پرونده که ج شدسد به چه کسی تحویل شد یا در سردخانه بیمارستان گذاشته .
 باید ن ،ام ونام خانوادگی جسد سن، بخشی که بستری بوده و تاریخ فوت نوشته شده و روی کاور یا روی بدن
وی و روی ملحفه چسبانیده شود

نکات کلیدی :
نظر به اهمیت گزارش پرستاری در فرآیند درمان بیماران و ارزش حقوقی و قضایی آن ، نکـات مهـم در مـورد نوشـتن
گزارش پرستاری یادآوری می گردد.
-۱ جهت ثبت گزارش پرستاری از برگه های استاندارد استفاده نمایید.
-۲ جهت ثبت گزارش پرستاری فقط از خودکار آبی یا مشکی استفاده نمایید.
-۳ به منظور جلوگیری از اتلاف وقت، انتقال صحیح مطالب و سرعت بخشـیدن بـه کارهـا گـزارش را خوانـا و مرتـب
بنویسید.
-۴ مشخصات بیمار را در بالای اوراق گزارش بطور کامل درج نمایید.
-۵ جهت ثبت ساعت گزارش نویسی از اعداد ۱ الی ۲۴ استفاده نمایید ( . لازم به ذکر است که باید گـزارش پرسـتاری
در هر شیفت به صورت مجزا نوشته شود و شیفت ثبت گزارش نیز قید گردد )
-۶ وضعیت عمومی و همودینامیک بیمار را بر اساس علایم بالینی و آزمایشگاهی ثبت نمایید.
-۷ تعداد و ریتم ضربان قلبی – تنفسی بیمارو عملکرد سیستمهای حیاتی بدن را ثبت کنید .
-۸ در صـورت اسـتفاده از هـر گونـه وسـایل مکـانیکی (ونتیلاتـور ، مانیتورینـگ ، پـیس میکـر و……) جهـت مراقبـت
ازبیمارتوضیحات لازم را یادداشت نمایید.
-۹ وضعیت خواب واستراحت و میزان فعالیت و وضعیت دفعی بیمار را حتماً ثبت کنید .
-۱۰ بیانات و نشانه هایی را که بیمار عنوان نموده است با استفاده از کلمات خود بیمار یادداشت کنید.
-۱۱ تمام اقدامات دارویی و درمانی را همراه با ساعت اجرای آنها و ذکر واکنشهای بیمار نسـبت بـه اقـدامات مربوطـه
ثبت نمایید .
-۱۲ ضروری است کلیه موارد ثبت شده در گزارش پرستاری با ثبت دقیق ساعت مشاهده یا اجرای آن باشد .
-۱۳ با توجه به داروهایی که بیمـار مصـرف مـی کنـد ، عـوارض جـانبی آن را مـد نظـر قـرار داده و در صـورت بـروز
بلافاصله گزارش نمایید.
-۱۴ از ثبت اقدامات پرستاری قبل از اجرای آنها اجتناب کنید .
-۱۵ پس از مشاهده هر گونه وضعیت غیر عادی یا ارائه مراقبـت هـای خـاص (ایزولاسـیون) در اسـرع وقـت اقـدام بـه
گزارش نویسی نمائید.
-۱۶ انحصاراً در گزارش، مراقبتهایی را که خود ارائه نموده و یا بر اجرای آنها نظارت داشتهاید ثبت نمایید.
-۱۷ گزارش پذیرش بیمار باید بسیار کامل نوشته شده و شامل ساعت ورود بیمـار، نحـوه ورود ( ،بـا پـای خـودش بـا
،دبرانکار توسط اورژانس ۱۱۵ ،توسط همراهیان و … ) ، وضعیت هوشیاری بیمار ، علائـم حیـاتی هنگـام ورود و سـایر
موارد مهم مشاهده شده باشد.
-۱۸ اقداماتی را که باید در شیفت های بعدی انجام و یا پیگیری شـوند گـزارش نماییـد. (آمـادگی جهـت آزمایشـات
پاراکلینیکی ، تشخیصی ، جواب مشاوره ها و… )
-۱۹ انواع آزمایشات پاراکلینیکی بیمار را درصورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزارش نمایید .
-۲۰ درصورت بروز موارد غیر طبیعی در وضـعیت همودینامیـک بیمـار ، آزمایشـات پـاراکلینیکی و مشـاهده عـوارض
،جانبی داروها موارد مشاهده شده را علاوه بر ثبت دقیق در گزارش ، در صورت ضرورت به پزشک اطلاع دهید.
۲۱ –در صورتیکه بیمار از طریق داخل وریدی مایع دریافت می کند میزان مـایع در یـافتی در شـیفت خـود را محاسـبه
نموده و علاوه بر تنظیم سرم بیمار میزان مایع دریافتی وی را در گزارش قید نمایید .
-۲۲ درصورتیکه بیمار دستور کنترل میزان جذب و دفـع مایعـات (O&I ( را دارد بایـد فـرم کنتـرل جـذب ودفـع در
پرونده گذاشته شده و میزان جذب و دفع در هر شیفت با ذکـر نـوع و روش دریافـت مایعـات همچنـین مقـدارو نـوع
هرگونه مواد دفعی بطور دقیق ثبت شود.
-۲۳ شبکار باید در پایان شیفت خود جمع ۲۴ ساعته ( O&I ( را در برگه کنترل جذب و دفع و نیـز در برگـه چـارت
علائم حیاتی در ستون مربوطه ثبت نماید .
۲۴ –هرگونه علائم و نشانه ای را که در صورت بروز به پزشک اطلاع داده میشود را ثبت نمایید.
-۲۵ ثبت هر گونه حادثه یا اتفاقی که سلامتی بیمار را به مخاطره انداخته (سقوط ، اشتباهات دارویی و… ) . ضـروری
است.
-۲۶ مسئولیت درج صحیح دستورات پزشک در کاردکس با پرستار مسئول شـیفت اسـت و بایـد در ایـن زمینـه دقـت
کافی برای جلوگیری از بروز اشتباهات بعمل آید .
-۲۷ دستورات اجرا نشده پزشکان را با ذکر علت ثبت نمایید.
-۲۸ کلیه اطلاعات ضروری در مورد دستورات دارویی اجرا شده را ثبـت کنیـد ( نـام دارو، دوز دارو تـاریخ و سـاعت
شروع، زمان و راه تجویز).
-۲۹ زدن علامت تیک روی ساعت تجویز دارو به منزله داده شدن دارو به بیمار و کشیدن دایره دور آن به معنی ندادن
دارو به بیمار می باشد که در هر حالت باید نام دهنده دارو روی محـل تیـک یـا دایـره ثبـت شـود ( در برگـه گـزارش
پرستاری در قسمت ثبت داروها .)
-۳۰ در صورت ندادن دارو به هر علت و کشیدن دایره دور ساعت تجویز باید علت آن در بـالای سـاعت تجـویز دارو
بطور مختصر ذکر شده ودر گزارش پرستاری نیز در مورد آن توضیح داده شـود ( برخـی از علـل احتمـالی عبارتنـد از :
موجود نبودن دارو، پایین بودن فشار خون بیمار و… .)
-۳۱ اطلاعاتی را که خودتان به پزشک معالج گزارش مینمایید ( حضوری، تلفنی) دقیقا ثبت کنید.
-۳۲ در صورت نیاز به ثبت گزارش تلفنی ، شرایط زیر را بطور کامل رعایت کنید:
۱-۳۲ دستور تلفنی در برگه دستورات پزشک ثبت و توسط ۲ پرستار امضاء شود.
۲-۳۲ دستور تلفنی ظرف مدت ۲۴ ساعت به امضاء پزشک مربوطه رسانده شود .
۳-۳۲ زمان برقراری تماس تلفنی ، نام و سمت شخصـی کـه بـا وی تمـاس گرفتـه شـده، نـام شـخص تمـاس گیرنـده،
اطلاعات داده شده و اطلاعات گرفته شده ثبت شود.
-۳۳ از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش به وسیله لاک گرفتن یا سیاه کردن آنها اجتناب کنید.
-۳۴ جهت تصحیح موارد اشتباه در گزارش شرایط زیر را بطور کامل رعایت کنید:
۱-۳۴ بر روی مورد اشتباه خط بکشید به نحوی که قابل خواندن باشد.
۲-۳۴ در قسمت بالا و یا جلوی مورد اشتباه کلمه «اشتباه» یـا «Error «را نوشـته و گـزارش صـحیح را بعـد از کلمـه
«اشتباه» یا »Error « ادامه دهید.
-۳۵ از مواردی که منجر به تحریف گزارش می شود اجتناب کنید از جمله:
۱-۳۵ اضافه نمودن مواردی به گزارش بدون آنکه تعیین شود که موارد مذکور بعداً اضافه شده است.
۲-۳۵ ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاری
۳-۳۵ دوباره نویسی و یا تغییر گزارش
۴-۳۵ اضافه نمودن مواردی به یادداشت های سایرین
۵-۳۵ تخریب یا مخدوش نمودن گزارشهای قبلی یا موجود
-۳۶ ءگزارش عملیات احیا قلبی ریوی ( R.P.C ( بطور کامل و جامع با ذکر کلیه مراحل احیا باید در پرونده ثبـت
شود .
– ۳۷ در بین مطالب مندرج در گزارش پرستاری وابتدا وانتهای گزارش جای خالی وجود نداشته باشد.
-۳۸ در صورت استفاده از اختصارات در گزارش پرستاری ، اختصارات قابل قبول بین المللی را بکار ببرید.
-۳۹ آموزشهای ارائه شده به بیمار را در گزارش پرستاری ذکر نمایید.
-۴۰ در صورتی که بیماری شفاهاً مسئولین درمانی بیمارستان را تهدید به تعقیب مواردی نماید دقیقاً گزارش نمایید.
-۴۱ در خصوص مشاورههای پزشکی باید توجه شود که دستورات مشاوره فقط در صورتیکه توسط پزشک معـالج یـا
پزشک مقیم در پرونده دستور اجرای آنها داده شده قابل انجام می باشد و نباید هیچگاه بطـور مسـتقیم و بـدون اطـلاع
پزشک معالج اجرا گردد.
-۴۲ از سوگیری در توصیف شخصیت بیمار با صفات نا خوشایند بپرهیزید.
-۴۳ از انتقاد سایرین در گزارشات پرستاری خودداری نمایید.
-۴۴ گزارش پرستاری باید در انتهای شیفت برای پرهیز از اشتباه و خط خوردگی نوشته شود ( . در بخشهای ویژه و یـا
در صورتی که روش تقسیم فعالیت به صورت method case باشدگزارش پرستاری باید بـه صـورت پیوسـته ثبـت
گردد و در انتهای شیفت بسته شود ).
-۴۵ انتهای گزارش پرستاری و اقدامات دارویی به طور کامل بسته شود ، نام، نام خانوادگی و سمت پرستار مربوطه به
طور خوانا ثبت شود.
-۴۶ گزارش را ممهور به مهر اسمی خود به همراه شماره نظام پرستاری نموده و امضاء نمائید.

ارسال دیدگاه

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

با سلام

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

لطفا معادله امنیتی زیر را تکمیل کنید * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.